المسمى:

الاسم رباعياً:

الجنس:

أنثىذكر

الحالة الاجتماعية:

أعزبمتزوجمطلقأرمل

أنا ولي أمر الإبن/ الإبنة:

الوقت المفضل للاتصال:

صباحاًمساءً

أنا اتصفح ايميلي ؟

يومياًاسبوعياَشهرياً

اللغات المتقنة:

العربيةالإنجليزية

أنا متقاعد منذ:

هواياتي هي:

انا مستعد للسفر في الرحلات:

نعملا

الفترة الزمنية التي أود مشاركتكم بها هي:

يوماسبوعشهرفصل دراسيسنة دراسية

يمكنني التواجد في الأيام التالية:

الأحدالاثنينالثلاثاءالأربعاءالخميسإجازات نهاية الأسبوع

هل تعاني من مشاكل صحية قد تؤثر على تواجدك معنا؟

أذا أجبت بنعم ما هي الأدوية التي تستعملها:

لدي خبرة سابقة في التعامل مع الأشخاص ذوي الإعاقة الذهنية:

إذا كانت الاجابة بنعم الرجاء التوضيح: